Субарахноїдальний крововилив — причини, симптоми, наслідки та особливості терапії

Субарахноїдальний крововилив є станом, який обумовлений мозковою кровотечею, коли кров починає накопичуватися в підпаутинних просторах церебральної оболонки. Характеризується ця патологія інтенсивним і різким болем в голові, короткочасними втратами свідомості, його сплутаністю, що може поєднуватися з гіпертермією і комплексом менінгеальних симптомів. Діагностують субарахноїдальну кровотечу згідно з даними КТ і ангіографією головного мозку. При неможливості здійснити подібні дослідження патологію розпізнають за наявністю крові в спинномозковій рідині. Основу традиційного лікування в даному випадку складають — купірування ангіоспазму, а також вимкнення церебральної аневризми з системи кровотоку, що здійснюється за допомогою хірургічного втручання.

Характерні симптоми

Гострий і вельми інтенсивний головний біль при субарахноїдальному крововиливі досягає найвищих піків протягом буквально декількох секунд. Коли відбувається розрив аневризми або відразу після нього може спостерігатися короткочасна втрата свідомості. У деяких випадках це відбувається тільки після закінчення деякого часу. Пацієнти, як правило, поводяться при цьому дуже неспокійно, у них можуть спостерігатися судомні напади. Іноді до клінічної картини даного стану приєднуються осередкові симптоми невралгії, які в більшості випадків стають незворотними протягом декількох годин або навіть хвилин після розриву аневризми.

Детальний опис субарахноїдального крововиливу (МКБ 10 I60) наведемо нижче.

У перші години за відсутності вираженої набряклості та синдрому вклинення мигдалин мозочка рухливість м’язів шиї не виражена. Однак у процесі першої доби починається розвиток хімічного менінгіту, і наростають симптоми подразнення мозкової оболонки. При цьому з’являються помірні або виражені клінічні ознаки менінгізму, виникає блювота, двосторонній патологічний підошвений рефлекс, зміна пульсу і процесу дихальної діяльності. У перші 5-7 днів може підвищуватися температура, яку супроводжують тривалий головний біль і супутаність свідомості.

При вторинній гідроцефалії можливе виникнення головного болю, оглушення та моторних порушень, які присутні протягом місяця. Рецидиви кровотечі можуть загострити вже існуючі симптоми.

Як виникає

Субарахноїдальний крововилив виникає стрімко, гостро, коли нічого не віщує подібного стану, характеризується, як правило, виникненням раптових інтенсивних дифузних головних болів за типом «удару», які часто супроводжуються нудотою і блювотою. Типові в даній ситуації короткочасні непритомності і розвиток менінгеального синдрому. Тривала втрата свідомості свідчить про важкі форми крововиливу, коли відбувається виливання крові в шлункову систему, при якому спостерігається швидке приєднання неврологічних симптомів. Це говорить про субарахноїдально-паренхіматозний крововилив у мозок.

Менінгеальний синдром є головною диференційно-діагностичною ознакою цієї патології. Залежно від масивності субарахноїдального крововиливу (код по МКБ — 10 I60) симптоми можуть бути виражені по-різному і зберігатися від доби до 4 тижнів.

Поряд з виникненням вираженої неврологічної симптоматики подібний крововилив може супроводжуватися деякими вісцеро-вегетативними змінами.

Дуже часто в момент субарахноїдального крововиливу в мозок спостерігається підвищення артеріального тиску. Ця ознака вважається реакцією організму на стресову ситуацію, яка одночасно має компенсаторний характер, оскільки підтримує церебральний перфузійний тиск при виникненні гострої внутрішньочерепної гіпертензії в момент крововиливу. Високий тиск, особливо у хворих, які хронічно страждають гіпертензією, часто стає причиною помилкового розпізнавання даного гострого стану, як гіпертонічного кризу.

У випадках важких субарахноїдальних крововиливів можуть виникати серйозні порушення діяльності серця та органів дихання.

У гострий період такого патологічного процесу нерідко відзначається підвищення температури аж до субфебрильних цифр і розвиток лейкоцитозу. Ці симптоми також можуть бути неправильно розтлумачені, як ознаки інфекційних захворювань.

Тяжкість стану пацієнта в момент крововиливу і подальший перебіг патологічного процесу залежать, головним чином, від його масивності та етіології. Дуже важко протікає, як правило, він при розриві аневризми судин головного мозку.

Причини субарахноїдального крововиливу розглянемо нижче.

Причини розвитку патології

Спонтанний або, як прийнято називати його в медичній термінології, первинний, крововилив (САК) відбувається, як правило, внаслідок розриву аневризми певних поверхневих судин мозку. Дещо рідше воно спостерігається з розривом атеросклеротичних або микотичних аневризм, артеріовенозної мальформації або геморагічного діатезу. При черепно-мозкових травмах субарахноїдальні крововиливи головного мозку також зустрічається дуже часто.

Приблизно в половині випадків причиною внутрішньочерепних крововиливів є аневризми судин, розташованих в головному мозку. Дані патологічні освіти можуть бути вродженими або придбаними. Візуально аневризма являє собою мішотчасте формування на стінці судини, в якій розрізняється шийка, тіло і дно. Діаметр такого судинного мішка, як правило, коливається від декількох міліметрів до пари сантиметрів. Аневризми діаметром понад 2 см вважаються гігантськими. Зустрічається субарахноїдальний крововилив (код по МКБ I60) однаково як у чоловіків, так і у жінок, і дуже часто носить спадковий характер.

Статистичні дані

Розриви аневризм відбуваються найчастіше у віці від 30 до 50 років, і спостерігається це практично в 90% випадків. Нерозірвані утворення подібного характеру зустрічаються приблизно у 6-7%, а безсимптомний перебіг захворювання — у 0,5% пацієнтів. Розрив аневризм майже завжди відбувається в районі їх дна, де під мікроскопом нерідко можна побачити невеликі точкові отвори, закриті тромботичними масами. Типова локалізація аневризм — в місцях розгалуження судин I і II порядку. Найбільш часта їх локалізація спостерігається в супракліноїдних відділах внутрішніх сонних артерій (40% випадків), в передній мозковій і передній сполучній артеріях (30% випадків), в середній мозковій артерії (20%), у вертебрально-базилярній системі (10%). Множинні аневризми, як правило, зустрічають рідко і спостерігаються приблизно в 15% випадків розвитку даної патології.

При субарахноїдальних крововиливах внаслідок тривалих спазмів великих артерій в основу мозку розвивається дифузна ішемія цього органу, що найчастіше призводить до постгеморагічних змін когнітивних функцій, наприклад, загальмованість, деменція. Відзначається також підвищення внутрішньочерепного тиску.

Терапевтичні методи

Виникнення субарахноїдального крововиливу потребує термінових терапевтичних заходів. Пацієнти в даній ситуації підлягають екстреній госпіталізації в нейрохірургічне відділення лікарні.

При цьому проводиться корекція підвищеного тиску, нормалізація артеріального, застосовуються протилежні лікарські препарати та анальгетики. У випадках, коли у хворого відсутня свідомість, всі перераховані вище заходи проводяться на тлі ІТЛ.

Для усунення спазму судин у головному мозку пацієнтам призначають «Німодипін» («Німотоп»). Внаслідок того, що за допомогою парентерального введення дана речовина здатна викликати артеріальну гіпотонію, що може призвести до вторинних ішемічних пошкоджень мозку, доцільно приймати її всередину кожні 4 години. У випадках відсутності свідомості лікарський засіб вводиться, як правило, за допомогою зонда. Таблетки не слід запивати соками, оскільки це може викликати порушення метаболізму.

У випадках, коли ангіоспазм виникає на тлі нормального або помірного артеріального тиску, слід проводити кліпування аневризми. Також доцільним вважається підвищення тиску за допомогою «Допаміну» або інших засобів.

Для зняття набряку головного мозку при субарахноїдальному крововиливі (МКБ 10) застосовуються внутрішньовенно «Дексаметазон», «Маннітол», «Гліцерол». При виникненні гіпонатріємії, як правило, достатньо знизити кількість вводимої в кров ізотонічної рідини. Коли спостерігається розвиток гіповолемії, для її усунення вводять ізотонічні сольові розчини або розчин Рінгера. У випадках виявлення неадекватної продукції АДГ, показано обмеження введення рідини і застосування «Фуросеміду» після субарахноїдального крововиливу.

Зниження неокклюзійної гідроцефалії здійснюється шляхом повторної поперекової пункції.

Загальні заходи при даній патології схожі на ті, які здійснюються при ішемічному інсульті. Пацієнту при цьому показано постільний режим, вставати дозволяється тільки з 4-го тижня після крововиливів, а до цього — поступово підвищується його рухова активність.

Для вирішення питання про проведення оперативного лікування проводиться тотальна ангіографія судин головного мозку.

Коли стан хворого дозволяє, проводиться кліпування аневризми в перші дві доби після її розриву. У вкрай важких випадках, коли йдеться про порятунок людського життя, здійснюється ендовазальне втручання. Подібна методика також використовується у хворих з аневризмами при високому хірургічному ризику, а також при наявності аневризм з дуже вузькою шийкою.

Лікування субарахноїдального крововиливу має бути своєчасним.

У випадках, коли проведення термінової операції неможливе, вона здійснюється в плановому порядку приблизно через 2 тижні після крововиливу (в «холодний період»). Іноді, наприклад, при гематомах скроневої частки, слід провести екстрене хірургічне втручання, яке спрямоване на корекцію стану, що загрожує життю, навіть в умовах неможливості основної операції, якою є кліпування аневризми.

Ризик летального результату під час оперативного лікування становить приблизно 6%, а ризик розвитку важких форм неврологічного дефіциту — приблизно 13%.

Яку діагностику проводять при симптомах субарахноїдального крововиливу?

Діагностика крововиливу

Діагностується ця патологи за допомогою люмбальної пункції, коли виявляється кров’яниста цереброспинальна рідина, яка витікає під підвищеним тиском.

Через кілька годин після крововиливу ця рідина набуває ксантохромного кольору внаслідок гемолізу еритроцитів. Виявити присутність крові в субарахноїдальному відділі можна за допомогою КТ голови. Тим не менш, люмбальні пункції можуть бути доцільні не тільки в діагностичних, але і в лікувальних цілях. Якщо не спостерігається розвиток повторного субарахноїдального крововиливу, то цереброспинальна рідина починає поступово очищатися, а її склад остаточно нормалізується до 3-го тижня.

Гострий крововилив іноді нагадує інфаркт міокарда, і цьому можуть сприяти стан втрати свідомості і зміни на ЕКГ. При розвитку осередкових неврологічних проявів слід диференціювати дану патологію з паренхіматозним крововиливом.

Необхідно також проведення ангіографії та комп’ютерної томографії з метою планування хірургічних методів лікування. Дуже доцільно проведення дослідження всіх основних артерій голови, оскільки може мати місце одночасно кілька аневризм.

При комп’ютерній томографії можна виявити аневризму при її розмірах більше 5 мм. У геморагічний період можна візуалізувати базальний крововилив, який іноді поєднується з внутрішньомозковою або внутрішньошлунковою геморагією. Розгляньмо наслідки субарахноїдального крововиливу головного мозку.

Наслідки субарахноїдальної кровотечі

Основним несприятливим фактором для результату даного патологічного стану є низький рівень свідомості, наявність крові в субарахноїдальних просторах, вік пацієнта і наявність аневризм судин у вертебробазилярному басейні.

У деяких пацієнтів з невеликими крововиливами летальний результат може бути обумовлений тривалим періодом ішемії головного мозку під час виникнення патології. При цьому тиск рідини в спинному мозку підвищується до рівня тиску в артеріях мозку і спостерігається зупинка кровообігу.

Гіпертензія після субарахноїдальних крововиливів вважається компенсаторною, тому гіпотензивні препарати, що застосовуються у зв’язку з такими формальними ознаками, можуть погіршити перфузію мозку. Деякі фахівці висловлюють припущення, що якщо не застосовувати гіпотензивну терапію в комбінації з водними навантаженнями це може значно знизити ризик розвитку інфаркту мозку. Артеріальна гіпертензія в гострий період субарахноїдального крововиливу може не коригуватися у випадках, коли немає ознак ураження органів.

Гіпонатріємія характеризується втратою натрію тканинами мозку, і не є наслідком гемодилюції внаслідок порушення секреції АДГ. Корекції вона вимагає, оскільки здатна спровокувати розвиток ішемії мозку.

Антифібринолітичні лікарські препарати можуть попередити повторну кровотечу, спровоковану розривом аневризми, тим не менш, збільшують ризик виникнення ішемії мозку і, як наслідок, значно не позначаються на результаті патологічного крововиливу.

Флудрокортизон володіє мінералокортикоїдною активністю, а також реабсорбує натрій в канальцях нирок, а значить — здатний попереджати виникнення негативного балансу натрію, ішемічні наслідки і гіповолемію. Причини і наслідки субарахноїдального крововиливу повинен знати кожен.

Прогноз

Прогноз лікування в першу чергу залежить від того, який тяжкості напад спостерігається у кожного конкретного пацієнта. Якщо медична допомога була здійснена несвоєчасно, дуже висока ймовірність повторних крововиливів після нейрохірургічного втручання і, як наслідок, летальний результат хворого. Відновлення стану після перенесеного крововиливу займає, як мінімум, півроку і є досить важким періодом реабілітації. Щоденний прийом медикаментозних препаратів, спостереження за загальним станом, регулярне відвідування невролога — це те, що життєво необхідно для відновлення здоров’я в подібних випадках. Крім того, пацієнту, який переніс напад мозкової кровотечі, необхідно відмовитися від шкідливих звичок і почати вести розмірений спосіб життя, щоб уникнути наслідків субарахноїдального крововиливу.

Патологія у новонароджених

Субарахноїдальний крововилив у немовлят може бути пов’язаний з родовою травмою, має такі прояви як менінгеальний і гідроцефальний синдром, а також осередкові симптоми, які залежать від локалізації крововиливу, що проявляються відразу після народження.

Помірні крововиливи у більшості новонароджених дітей розвивається практично безсимптомно або можуть бути виявлені на другу добу. Ознаки крововиливу в мозок у новонароджених проявляються у вигляді:

• Сильного занепокоєння і загального збудження.
• Мозкового крику.
• Судоріг.
• Інверсії сну.
• Посилення вроджених рефлексів.
• Підвищення тонусу м’язів.
• Гіперестезій.
• Жовтяниці.
• Вибухання джерело.

Правильна діагностика та своєчасне лікування допомагають суттєво знизити ризик формування органічних патологій головного мозку, сприяють їх швидкій реабілітації та мінімізації несприятливих наслідків для ЦНС, які призводять до розвитку у дітей ДЦП.

Травматичний субарахноїдальний крововилив

Даний патологічний стан розвивається внаслідок ЧМТ при сильних ударах головою і при розривах піальних судин, які розташовані в підпаутинному просторі. Найчастіше травматичний генез подібного крововиливу розвивається в молодому віці, у підлітків і дітей при падіннях з висоти, спортивних або вуличних травмах, а також при ДТП.

Наслідки травматичної субарахноїдальної крововиливу (МКБ 10 I60) залежать від типу судини і масивності кровотечі, віку пацієнта, своєчасності діагностики та госпіталізації.